zdravlje

Vakcina nije dovoljna

Izgleda da je korona virus mnogo zarazniji i manje smrtonosan nego što mislimo. Ali kako god bilo, slično kao sa sidom, nove terapije će uskoro okončati fazu pandemije koja je zaustavila svet

Dhruv Khullar

Prva epidemija poliomijelitisa (ili dečje paralize) u Sjedinjenim Državama pogodila je okrug Rutlend, u Vermontu, u leto 1894. Prvi simptomi su bili visoka temperatura, bol u grlu i umor; bolest se ponekad nastavljala oštećenjem mozga i kičmene moždine, i paralizovala ili čak ubijala svoje domaćine. Charles Caverly, lokalni lekar, pravio je hroniku tog pustošenja pomoću detaljne mape i kratkih beležaka. „Dečak, 10 godina; umro za 24 sata, s konvulzijama“, pisao je. „Dečak, 10 meseci; umro 6. dana, svi udovi paralizovani… Devojčica, 11 godina, umrla 3. dana, paraliza nije uočena… Muškarac, 22 godine, umro 3. dana, obe noge paralizovane“. Tokom nekoliko nedelja 132 obolelih, pretežno dece, ostalo je paralizovano, a 18 je umrlo.

U narednim decenijama, dečja paraliza je postala redovna pretnja. Leto, kad je virus uzimao najveći danak, nazvano je „sezona dečje paralize“. Virus je obogaljivao decu i odrasle; hiljade ljudi kojima je paralizovao respiratorne mišiće dospevale su u gvozdena pluća. Godine 1916, Franklin Roosevelt, tada 39-ogodišnji advokat, pao je s jedrilice u ledenu vodu zaliva Fandi; sledećeg dana je osetio bol u krstima, a nedelju dana kasnije više nije mogao da stoji. Ritam epidemija se ubrzavao. U sledećim decenijama stopa smrtnosti od dečje paralize je opadala zahvaljujući sve boljoj medicinskoj nezi, ali tokom 40-ih virus je i dalje obogaljivao 35.000 ljudi godišnje. Godine 1952 – kada je virus dostigao vrhunac u Americi – bilo je zaraženo gotovo 60.000 ljudi, a više od 3.000 je umrlo. Roditelji nisu puštali decu da se igraju napolju. Gradovi su uveli mere socijalnog distanciranja. Letnji kampovi su otkazani; škole su zatvorene, kao i kafane i pozorišta.

Ali dečja paraliza nije bila jedina infektivna bolest koja je harala Amerikom sredinom prošlog veka. Još početkom veka tuberkuloza je počela da se nadmeće s gripom za titulu najsmrtonosnije bolesti na svetu. Ta bolest, čiji je uzročnik bakterija koja se uvlači u pluća i druge organe, širi se kašljanjem, kijanjem i govorenjem; njeno širenje je olakšala industrijska revolucija, koja je privukla gomile ljudi u gradske četvrti i fabrike. Kod nekih ljudi tuberkuloza ponekad miruje decenijama. Kod drugih se odmah aktivira i izaziva brzu i tešku smrt: čaršavi natopljeni znojem, pljuvačka pomešana s krvlju, brzo kopnjenje zbog kog je ta bolest nazvana sušica. Tuberkuloza je uzimala najveći danak među ranjivom populacijom: imigrantima, zatvorenicima, siromašnima. Stopa smrtnosti manjina bila je trostruko veća. Godine 1953, u Sjedinjenim Državama se zarazilo više od 84.000 ljudi, a gotovo 2.000 je umrlo. Godine 1962, 41 godinu nakon što je njenom mužu postavljena dijagnoza dečje paralize, Eleanor Roosevelt je umrla od komplikacija izazvanih tuberkulozom u 78. godini.

Potpuno eliminisanje dečje paralize u Sjedinjenim Državama i gotovo potpuno iskorenjivanje tuberkuloze dve su od najvećih priča o uspehu javnog zdravstva. Ali te priče su vrlo različite. Dečja paraliza pobeđena je čudesno jednostavnim sredstvom: Jonas Salk je 1955. otkrio vakcinu koja se davala inekcijama; nekoliko godina kasnije Albert Sabin je razvio oralnu verziju. Već 60-ih godina 20. veka broj zaraženih je pao na manje od 100 godišnje, 70-ih na manje od 10, a od 1979. nije bilo novozaraženih u Sjedinjenim Državama. Za tuberkulozu, međutim, ne postoji slična vakcina. Be-se-že vakcina, otkrivena 1921, nije tako efikasna i velika većina Amerikanaca je ne dobija.

Tuberkuloza je pobeđivana postepeno zahvaljujući nesavršenim naprecima medicine i javnog zdravstva. Četrdesetih godina prošlog veka Selman Waksman, mikrobiolog na univerzitetu Ratgers, izolovao je streptomicin, prvi antibiotik koji je uspešno lečio tuberkulozu. Streptomicin je imao ozbiljna neželjena dejstva – kao što je oštećenje nerava – i brzo je izazivao bakterijsku rezistenciju; zato su ubrzo razvijeni drugi lekovi. Kad se primenjuje sam, nijedan lek ne postiže znatnije rezultate, ali koktel koji se daje mesecima može da izleči infekciju. U međuvremenu je testiranje na TB postalo dostupno širom Sjedinjenih Država. (Za neke ljude, na primer, bolničke radnike, postalo je obavezno.) Razvijeni su protokoli javnog zdravstva: novi slučajevi tuberkuloze odmah su prijavljivani ministarstvu zdravlja, oboleli su izolovani a ljudi s kojima su bili u dodiru su praćeni. (Taj sistem se koristi i danas: kao lekar sam prvi put nosio masku N95 dok sam lečio jednog pacijenta koji je imao tuberkulozu.) Uporedo s poboljšanjem stambenih uslova u Americi, sve te mere su učinile virus i manje zaraznim i manje smrtonosnim. Danas se u svetu tuberkulozom zarazi 10 miliona ljudi godišnje, a milion i po umre. U nekim zemljama u razvoju širi se tuberkuloza koja je rezistentna na koktel lekova, ali Sjedinjene Države danas imaju manje zaraženih nego ikad ranije u svojoj istoriji: oko 9.000 godišnje, oko 500 sa smrtnim ishodom.

U borbi protiv novog korona virusa, svi želimo jednostavno rešenje po modelu dečje paralize. U aprilu je federalna vlada započela operaciju „Brzina svetlosti“ uloživši 10 milijardi dolara u nastojanje da se ubrzaju razvijanje, proizvodnja i distribucija vakcine protiv korona virusa. Cilj je ambiciozan: 300 miliona doza do januara 1921. Anthony Fauci, direktor Nacionalnog instituta za alergiju i infektivne bolesti, veruje da je to moguće: „Nadam se, očekujem da ćemo imati ne jednu, već više vakcina u 2021“, rekao mi je.

U popularnoj uobrazilji vakcina protiv korona virusa eliminisaće epidemiju. Ali nisu sve vakcine tako moćne kao ona koju je razvio Salk. Mnoge vakcine su samo delimično efikasne, ili bolje rade za neke starosne grupe nego za druge; imunitet koji vakcina obezbeđuje može s vremenom oslabiti; doza koju je teško proizvesti ili distribuirati mogla bi mnogima od nas ostati nedostupna. Prošle nedelje Centar za kontrolu bolesti postao je pismo vladama američkih država u kome im kaže da se pripreme za moguću distribuciju vakcina protiv korona virusa ove jeseni; u pismu je opisan napredak „Vakcine A“ i „Vakcine B“ – to su gotovo izvesno vakcine koje razvijaju Pfitzer i Moderna. Iako te vakcine obećavaju, nema garancije da će one biti lek za sve. „Ako nemate savršenu vakcinu, a takvih je malo, uvek će biti ljudi koji obolevaju“, rekao je Fauci. „S vakcinom ili bez nje, biće nam potrebni i drugi tretmani“.

Možda će nam se posrećiti. Ali moramo biti spremni za drugu mogućnost: ako se ne nađe jednokratno rešenje, za borbu protiv pandemije korona virusa ostaje nam model tuberkuloze – postepeni, istovremeni napredak na više frontova. Dobro je što razvijanje vakcine nije jedini istraživački program koji napreduje neviđenom brzinom. Trenutno se razvijaju tri vrste terapija – antivirusni lekovi, antitela i imunomodulatori – koje uskoro mogu biti spremne. Same ili u kombinaciji s vakcinom, one bi nam mogle pomoći da nadvladamo virus.

Ima mnogo načina da se suprotstavimo bolestima koje izaziva SARS-CoV-2. Možemo da ograničimo širenje virusa u populaciji; možemo da izgradimo zaštitu od zaraze za one koji se izlažu velikom riziku, posebno za negovatelje i esencijalne radnike; možemo da razvijemo sredstva namenjena najbolesnijima i da im pružimo šansu da se izbore. Ako opkolimo virus na taj način, možemo ga učiniti manje zaraznim i smrtonosnim i tako promeniti karakter pandemije.

Vakcine su sredstva za prvi pristup: one se bore protiv virusa sprečavajući njegovo širenje u populaciji. Prema podacima Svetske zdravstvene organizacije, u ovom času u svetu se odvija bar 170 pokušaja nalaženja vakcine. Dve vakcine koje Centar za kontrolu bolesti očekuje najesen mogle bi biti tako brzo spremne zato što koriste novi metod, koji je razvijen tokom prethodne decenije i koji obećava da će biti mnogo brži nego išta dosad viđeno. U prošlosti su naučnici koji se bave virusima najpre morali da izoluju patogen, pa da ga odgaje u jajima ili ćelijama i na kraju da pacijentu ubrizgaju oslabljenu, mrtvu ili iseckanu verziju virusa u nadi da će tako izazvati trajan imuni odgovor. Svaki virus je zahtevao osoben pristup, proces je trajao godinama, a rezultati su bili različiti. Danas naučnici mogu da koriste nove pomake u „platformi“ vakcine, koja je nešto poput vozila za isporuku i da tako ubrzaju ceo proces. Platforma je kao automobil koji može da prevozi različite putnike. Ranije je razvijanje vakcine iziskivalo da se najpre napravi auto. Sad genetski materijal virusa SARS-CoV-2 može biti natovaren na neškodljivi, prethodno skrojeni virus – ili kad je reč o vakcini Moderne, na informacionu RNK – i relativno lako isporučen ljudskim ćelijama.

Koristeći svoju platformu, Moderna je razvila vakcinu mRNA-1273, 42 dana nakon što je videla genetsku sekvencu virusa; kompaniji je bilo potrebno 6 meseci da završi prvu fazu testiranja (taj proces je ranije trajao 3 do 9 godina). „Ako imate dobru platformu, možete u suštini priključiti svaki antigen“, rekao mi je Boris Juegl, asistent harvardskog profesora koji radi na vakcini sa kompanijom Johnson & Johnson. „Sa stanovišta sigurnosti, dobro je znati da je nosilac već dat hiljadama ljudi. To zaista umiruje“. Ipak, bez obzira na to kako je vakcina razvijena, potrebno je vreme da bi se dokazale njena sigurnost i efikasnost. Čak i oni koji predvode napore vlade da obezbedi vakcinu istakli su da je rok koji je postavila američka administracija ili izvanredno optimističan ili nerealan. Larry Corey, koji je na čelu mreže sajtova povezanih s testiranjem vakcine protiv kovida i podržanih od Nacionalnog instituta zdravlja, rekao je da će verovatno biti potrebno 7 meseci, počev od prvih kliničkih proba u julu, da bi se utvrdilo da li vakcina radi: prosta matematika, kaže on, sugeriše da će rezultati koji imaju smisla stići najranije u februaru 2021. Po rečima Moncefa Slaouia, rukovodioca operacije Brzina svetlosti, postoje „vrlo, vrlo mali izgledi“ da vakcina bude odobrena pre dana američkih predsedničkih izbora. (Slaoui je rekao da će dati ostavku ako oseti politički pritisak da se odobri nebezbedna ili neefikasna vakcina.)

Utvrđivanje valjanosti vakcine nije kraj procesa. „Njeno distribuiranje će biti veliki izazov“, rekao je Juegl. „Čak i ako je vakcina bezbedna i efikasna, to ne znači da će ljudi narednog dana otići da se vakcinišu“. U svom pismu Centar za kontrolu bolesti istakao je da će u prvo vreme, čak i ako rezultati testiranja budu brzo dobijeni, biti dostupno samo nekoliko miliona doza – ni izbliza dovoljno da se stvori imunitet krda ili suštinski uklone ekonomske i društvene posledice pandemije. Štaviše, obe opisane vakcine se moraju čuvati na temperaturama ispod nule, Modernina na minus 20 stepeni Celzijusa, a Pfizerova na minus 70, i moraju se dati dve doze, u razmaku od više nedelja, da bi delovale. Distribucija i vakcinisanje neće biti laki.

Na kraju, naravno, dovoljan broj Amerikanaca mora pristati da primi vakcinu da bi korona virus bio pobeđen. Fauci mi je rekao da ga zabrinjava način na koji se vakcina predstavlja građanima. „Ne sviđa mi se izraz ‘brzina svetlosti’“, rekao je. „To pogrešno nagoveštava da se takve stvari rade brzopleto. Kad god čuju da se nešto požuruje, ljudi se pitaju da li je to bezbedno jer misle da žurba i bezbednost ne idu zajedno“. U operaciji Brzina svetlosti, kaže on dalje, žurba je zapravo povezana sa smanjenjem finansijskog rizika: vlada se obavezala da će kupiti milione doza vakcina pre nego što su one dovoljno testirane. „Ako vakcina ne radi, izgubili ste nekoliko stotina miliona dolara“, kaže Fauci. „Ako radi, ako je bezbedna i efikasna, uštedeli ste 4, 5, 6 meseci čekanja na vakcinisanje ljudi. To je ogromno vreme“.

Čak i pre pandemije, razni američki zvaničnici podstrekavali su nepoverenje u vakcine neosnovanim tvrdnjama da su one škodljive. Poslednjih godina ljudi sve više oklevaju da se vakcinišu i mnogi Amerikanci sada sumnjaju i u vakcine čija bezbednost i korisnost su odavno dokazane. (Zbog toga je 2019. izbila velika epidemija rubeole, kakvu nismo imali decenijama.) Vakcina protiv novog korona virusa neće imati iza sebe godine podataka o bezbednosti. „Da bi se verovalo u vakcinu, potrebni su vreme i dokazi da ljudi koji su je primili nisu kasnije u životu imali velikih problema zbog toga“, rekao mi je Peter Bach, stručnjak za strategiju lekova u centru za rak Memorial Sloan-Kettering. „Čak i kad dobijemo vakcinu, neće me začuditi ako mnogi roditelji donesu vrlo racionalnu odluku da ne vakcinišu decu pre nego što se dokaže njena bezbednost“. Novije ankete pokazuju da bi između trećine i polovine Amerikanaca odlučilo da se ne vakciniše protiv korona virusa čak ni kad bi vakcina bila jeftina i lako dostupna. Situacija će biti još komplikovanija ako vakcina bude samo delimično efikasna, ili ako bude potrebno višekratno vakcinisanje, ili ako ne bude jasno koliko dugo će trajati tako stečen imunitet. Ako bude vakcinisan samo deo stanovništva, svaka ideja o brzom postizanju imuniteta krda je pusti san.

Sve to sugeriše da savršena vakcina možda nije na pomolu, bar u ovom času. „Nada da će vakcina brzo promeniti tok epidemije je nada u najmanje verovatan ishod“, rekao je Bach. „Ne bih stavio budućnost našeg društva na kartu vakcine protiv Covida-19“. Ipak, čak i delimično efikasna, delimično prihvaćena vakcina u kombinaciji s praćenjem kontakata i socijalnim distanciranjem može postepeno da poboljša situaciju. Manja je verovatnoća da će se vakcinisana osoba razboleti i preneti virus drugima. U zavisnosti od efikasnosti vakcine, oni koji je dobiju lakše će odolevati virusu. Širenje virusa će se bar malo usporiti.

Antivirusni lekovi deluju protiv virusa drukčije nego vakcina. Vakcina priprema imuni sistem za odbranu od invazije pre infekcije. Antivirusni lekovi su korisni nakon što je invazija nastupila; oni sabotiraju napadača. Kao što je ranije ove godine objasnio Matthew Hutson, antivirusni lek može delovati na nekoliko načina: ubacivati neispravan materijal u genom virusa, suzbijati enzime koje virus koristi da bi se utkao u našu DNK ili blokirati proteine koji su virusu potrebni za sazrevanje. Lekari sad vide Covid-19 kao bolest koja ima dve faze: u ranim i blagim slučajevima, simptome izaziva repliciranje virusa; ali u kasnijoj, težoj fazi bolesti preterani odgovor našeg imunog sistema oštećuje organizam. Antivirusni lekovi uglavnom najbolje rade u prvoj fazi, pre nego što nastupi teži oblik bolesti. Remdesivir, zasad jedini antivirusni lek koji je pokazao dobro dejstvo protiv korona virusa, uglavnom je nekoristan kod pacijenata koji su intubirani ili imaju veliku potrebu za kiseonikom – oni su u drugoj fazi bolesti – ali može da ubrza oporavak od Covida-19 za 4 dana kod pacijenata s blagim oblikom bolesti, kod kojih simptome i dalje izaziva repliciranje virusa. Istraživači rade na drugim, moćnijim lekovima koji bi mogli da zamene Remdesivir ili da se s njim kombinuju.

Da bismo razumeli šta bi mogli da učine antivirusni lekovi u borbi protiv korona virusa, moramo imati u vidu da lekari sada imaju na raspolaganju vrlo malo terapija. U martu, kad sam počeo da lečim obolele od ovog virusa, dok se epidemija munjevito širila Njujorkom, napravili smo velike pomake u razumevanju toka bolesti i prilagođavanju naše bolnice novim potrebama. Nekoliko predloženih lekova, kao što su hidroksihlorin i azitromicin, nisu delovali. Vrlo brzo smo otkrili da je najbolje da podržavamo svoje pacijente dok se oni sami bore protiv virusa. Okrenuli smo ih na stomak da bismo omogućili njihovim plućima da se prošire; isprobali smo mnogo sprave za isporučivanje kiseonika; najteže obolele smo priključivali na respiratore u nadi da će njihov imuni sistem uraditi ono što mi nismo mogli. Antivirusni lekovi bi nam dali oružje protiv virusa.

Dugo koristimo antivirusne lekove za lečenje herpesa i gripa. Ali oni su možda najbolje poznati kao lekovi za sidu. Prvi takav lek, AZT, uveden je 1987, 6 godina nakon što je sida identifikovana. Godine 1995. stigla je efikasna „kombinacija antivirusnih lekova“; oni su koristili zasebne mehanizme da istovremeno napadnu virus, da ga „sateraju u ćošak“ tako da ne može da mutira i umakne jednom leku (ta pojava se naziva bekstvo virusa). Verovatno ćemo s korona virusom biti brži, kako zbog toga što ima mnogo više zaraženih (dakle, i više prilika za istraživanje), tako i zbog toga što se ova bolest brže razvija. U proseku je potrebno 9 godina da bi osoba inficirana HIV-om obolela od side. Korona virus brzo izaziva akutnu bolest i istraživač za nekoliko nedelja saznaje da li je terapija radila.

Zasad je istraživanje korona virusa uglavnom fokusirano na hospitalizovane pacijente. Ali davanje antivirusnih lekova onima koji ne moraju da se leče u bolnici može da promeni tok pandemije. Lečeni će širiti manje virusa oko sebe i verovatnoća da zaraze druge će biti manja. Kad lečenje započne rano, ono postaje oblik prevencije.

Ideja o lečenju virusnih bolesti kao prevenciji uzela je maha 2011, kad je jedna značajna studija otkrila da HIV pacijenti koji su rano započeli tretman antivirusnim lekovima mnogo teže prenose virus svojim partnerima. (Smanjenje prenošenja je bilo tako veliko da su rezultati studije objavljeni gotovo 4 godine ranije nego što je planirano: postalo je nemoralno uskraćivati taj tretman pripadnicima kontrolne grupe.) Kako su antivirusni lekovi postajali bezbedniji, s manje uzgrednih dejstava, ta strategija je preneta na ljude koji nisu imali HIV, ali je postojala velika verovatnoća da će se zaraziti. Takozvana profilaksa pre izlaganja ili PrEP, u kojoj su visoko rizični HIV negativni pojedinci uzimali antivirusne lekove, sada je glavna taktika za prevenciju širenja virusa. Kad se koristi pravilno, u kombinaciji s kondomom, PrEP gotovo sasvim eliminiše rizik od zaražavanja HIV-om. Lekari sad koriste isti pristup za grip – prepisuju antivirusni lek Tamiflu korisnicima staračkih domova, porodiljama i ljudima s hroničnim bolestima koji bi mogli imati ozbiljne komplikacije od gripa.

Da li bi antivirusni lekovi mogli da se daju profilaktički osetljivim pojedincima koji (još) nisu zaraženi korona virusom? Remdesivir se može davati samo intravenozno, što ograničava njegovu primenu. Ali kompanije Merck and Ridgeback Biotherapeutics razvijaju oralni antivirusni lek MK-4428 – prethodno poznat pod imenom EIDD-2801. U junu je lek ušao u drugu fazu testiranja; njegovi tvorci se nadaju da će on kod zaraženih pacijenata za nekoliko dana moći da smanji količinu virusa do nivoa kad se ne mogu otkriti. Lako je zamisliti kako bi takav lek mogao da se daje ljudima koji su pozitivni na korona virus, ali im nije potrebna hospitalizacija – pa čak i onima s kojima su ti ljudi bili u bliskom kontaktu. Ima znakova da MK-4482, koji je prvobitno razvijen kao lek protiv gripa, radi i protiv drugih korona virusa, uključujući i one koji izazivaju MERS i SARS. „Bar u laboratorijskim uslovima, čini se da on deluje protiv svih korona virusa“, rekao mi je Nicholas Kartsonis, koji vodi istraživački rat u Mercku. U idealnom slučaju, on bi se mogao koristiti ne samo protiv ovog korona virusa, već i protiv drugih. „Ako virus opet bude mutirao, i ako opet budemo imali pandemiju, možda nećemo morati ponovo da prolazimo kroz sve ovo“, rekao je Kartsonis.

Početkom aprila primio sam u bolnicu sredovečnog čoveka Johna. Nekoliko dana pre nego što smo se sreli, John je dvaput bio na urgentnom odeljenju. Osećao se loše – umor, visoka temperatura, kašalj – ali kiseonik u krvi mu je bio stabilan i rečeno mu je da se leči kod kuće i da se vrati ako mu se simptomi pogoršaju. Na kraju je disao teško; 3 dana po dolasku u bolnicu bio je na respiratoru. Nedeljama pre nego što mu se stanje pogoršalo i on i njegovi lekari znali su da je oboleo od korona virusa – ali nije bilo lekova ni za njega ni za one koje je možda zarazio. Ne mogu da tvrdim da bi antivirusni lek pomogao Johnu, koji je bio veoma slab i u delirijumu više nedelja nakon što je skinut s respiratora. Ali lako je videti kako bi antivirusni lekovi prepisani posle prve posete urgentnom odeljenju – kao što je azitromicin Z-Paks koji se prepisuje pacijentima sa upalom pluća – mogli da zaustave težak tok bolesti i pomognu i drugima.

Kao i antivirusni lekovi, antitela sprečavaju širenje virusa u organizmu. Za razliku od lekova, njih prave naše sopstvene ćelije – i trik se sastoji u tome da ih prenesemo iz jednog tela u drugo. Terapije zasnovane ne prenošenju antitela imaju dugu i dobro opisanu istoriju. Početkom 90-ih godina 19. veka, dvojica lekara-naučnika koji su radili u Berlinu, Emil Adolf von Behring i Kitasato Shibasaburō uzeli su krv od životinja koje su se oporavile od difterije i otkrili da ona može da spreči ili izleči infekciju kod životinja kad se unese u njihovu krv. Oni su radili sa zamorcima, kozama i konjima. Uskoro je ta terapija počela da se koristi za lečenje ljudi širom sveta. Godine 1896. u Lancetu je hvaljena kao „najvažniji napredak ovog stoleća u medicinskom lečenju akutnih infektivnih bolesti“.

Godine 1901. Von Behring je dobio prvu Nobelovu nagradu za medicinu. U sledećim decenijama, krv oporavljenih pacijenata – nazvana „konvalescentska plazma“ ili „konvalescentski serum“, u zavisnosti od toga koji krvni proizvodi su izolovani – korišćena je za lečenje upale pluća, meningitisa, antraksa, varičele, rubeole i drugih bolesti. Korišćena je i tokom pandemije gripa 1918, kad su istraživači otkrili da smanjuje broj smrtnih ishoda. Studije od pre 100 godina nisu sasvim pouzdane, ali većina infektologa smatra da je takvo lečenje verovatno pomoglo.

Upotreba serumskih terapija naglo je opala 40-ih godina 20. veka kad su antibiotici postali široko dostupni. Jedan od razloga je to što je životinjski serum izazivao ozbiljne komplikacije kad se koristio za lečenje ljudi. Često je izazivao groznicu i alergijske reakcije; njegova efikasnost je verovatno varirala od serije do serije; antitela su morala biti usklađena s konkretnim sojem ljudskog patogena. (U svakom trenutku je moglo cirkulisati nekoliko varijanti datog virusa ili bakterije.) Antibiotici su bili jednostavniji – bezbedni, pouzdani i laki za proizvodnju. Devedesetih godina 20. veka interesovanje za konvalescentsku plazmu ponovo je poraslo jer su mnogi prethodno savladani patogeni razvili otpornost na antibiotike; tada se koristila ljudska krv i proces je bio mnogo bezbedniji. Kod pacijenata obolelih od SARS-a, gripa H1N1 i Ebole, pokazalo se da konvalescentska plazma može da smanji nivo virusa, a u nekim slučajevima i broj smrtnih ishoda. Ali još nemamo svedočanstvo od nasumičnih pokušaja, koji su zlatni standard u toj oblasti. Tek što odmaknu kontrolisane studije terapije, virus se već preseli na drugo mesta, što znači da treba uvrstiti nove pacijente.

U avgustu je američka Agencija za hranu i lekove (FDA) odobrila terapiju konvalescentskom plazmom za teške slučajeve oboljenja izazvanog novim korona virusom. Ta odluka je zasnovana na neobjavljenoj studiji istraživača klinike Mejo, koja nije imala kontrolnu grupu ni recenzije kolega, ali je utvrdila da pacijenti koji dobiju konvalescentsku plazmu u prva tri dana hospitalizacije ređe umiru od onih koji su je dobili kasnije. Na jednoj konferenciji za novinare Stephen Hahn, jedan od čelnika FDA, preuveličao je dokazanu korist tretmana i time privukao kritike naučnika i političara. (Kasnije se izvinio.) U međuvremenu je okrugli sto eksperata koje je okupio Nacionalni institut za zdravlje radi razvijanja smernica u lečenju obolelih od korona virusa izdao saopštenje u kome se kaže da „nema dovoljno podataka u prilog upotrebi konvalescentske plazme za lečenje obolelih od korona virusa, ali ni protiv nje“; okrugli sto je zaključio da je potrebno „dobro kontrolisano nasumično testiranje“.

Više od 70.000 Amerikanaca već je lečeno od korona virusa konvalescentskom plazmom. Bachu, ekspertu za društvene aspekte primene lekova, nije jasno zašto Sjedinjene Države nisu dovršile nasumično testiranje da bi procenile efikasnost terapije plazmom. „Užas“, rekao je. „Ne mogu da verujem da nijedna od institucija svetskog ugleda nije obavila testiranje efikasnosti. Desetine hiljada Amerikanaca je dobilo plazmu iako još ne znamo da li je ona korisna protiv ovog virusa“. Liise-anne Pirofski, šefica odseka za infektivne bolesti na medicinskom koledžu Albert Einstein, u Bronksu, pokušava da reši taj problem. Pirofski proučava imunitet zasnovan na antitelima već tri decenije i sad predvodi veliko, međubolničko nasumično testiranje upotrebe plazme. Ona se godinama zalagala za tu zanemarenu terapiju. Nedostatak efikasnog tretmana za obolele od korona virusa stvorio je priliku. „Mnogi od nas su vrlo uzbuđeni“, rekla mi je Pirofski. „Ovo bi mogao biti trenutak kad će ljudi shvatiti da terapije zasnovane na antitelima imaju važnu ulogu u lečenju infektivnih bolesti“.

Ipak, još ima pitanja o tome koliko korisno, pouzdano i dostupno može biti lečenje krvnom plazmom. Antitela koja organizam proizvodi su promenljivog kvaliteta. Plazma pacijenta koji se oporavio od korona virusa može sadržati na hiljade različitih vrsta antitela protiv SARS-CoV-2, od kojih je samo deo efikasan. (Neke se, na primer, mogu uspešno boriti protiv proteina koji čini „krunu“ virusa i omogućuje mu da uđe u ljudske ćelije; drugi se mogu vezivati za manje važne strukture virusa.) Štaviše, u evolucionoj igri mačke i miša virusi su razvili posebne antigene koji namamljuju imuni sistem domaćina da razvija nedelotvorna antitela.

Farmaceutske kompanije sada pokušavaju da izoluju najefikasnija antitela za SARS-Cov-2 kako bi razvili moćne imunološke lekove, poznate pod imenom monoklonalna antitela, koji bi se mogli proizvoditi u velikom obimu. Ta antitela se gaje u ćelijama i onda se izdvajaju da bi se mogla dati ljudima. U julu je Regeneron, biotehnološka kompanije sa sedištem u Teritaunu, u državi Njujork, najavio treću fazu testiranja za imunološki lek REGN-COV-2; nadaju se da će obuhvatiti 2.000 pacijenata na stotinak mesta. „Pokušavamo da izolujemo najbolja antitela za borbu protiv bolesti COVID-19 i da ih proizvedemo u velikim količinama“, rekao mi je Christos Kyratsous, koji vodi razvoj leka. REGN-COV-2 sadrži kombinaciju dva antitela koja se smatraju posebno delotvornim u uništavanju ovog virusa; zahvaljujući kombinaciji moglo bi biti sprečeno bekstvo virusa. „Virusi mogu vrlo brzo da mutiraju, ali s obzirom na sve što znamo o SARS-CoV-2, mislim da je malo verovatno da će on izbeći dva antitela istovremeno“, objasnio je. Regeneron testira efikasnost leka u različitim kontekstima: pre nego što su ljudi izloženi, nakon što su izloženi i nakon što su se zarazili.

Do danas je FDA odobrila samo jedan antivirusni imunološki lek: lek za respiratorni sinicijalni virus (RSV), koji kod zdrave dece i odraslih izaziva običnu prehladu, ali kod prevremeno rođene dece može izazvati veoma tešku bolest. Drugi lek – antitelo Ebole, u čijem je razvijanju Kyratsous učestvovao – trenutno prolazi kroz proces ocenjivanja. (Iskustvo sa Ebolom pomoglo je Regeneronu da brže razvije lek za korona virus.) Regeneron je nedavno od savezne vlade dobio ugovor vredan 450 miliona dolara da bi započeo proizvodnju leka REGN-COV-2 dok su klinička testiranja još u toku. Ako bude uspešan, lek će odmah biti dostupan Amerikancima. (Pošto antitela ne mogu da se spakuju u tabletu – jer ih stomačna kiselina lako vari – moraju se davati kao intervenalna infuzija ili kao injekcija u mišić ili pod kožu.)

Na vrhuncu pandemije u gradu lečio sam ženu koja je radila kao medicinska sestra Centra za kontrolu bolesti. Počela je da kašlje mnogo dana ranije i, kako joj se stanje pogoršavalo, o njoj je brinuo suprug. Telefonirao sam mu svakog popodneva – u našoj bolnici posete nisu bile dozvoljene – sve do onog dana kad se i on našao u bolnici. Njihove putanje su se razilazile: kad je ona bila spremna da krene kući, on je bio ne putu za Centar. Lako je zamisliti kako su, u njihovom slučaju, antitela i antivirusni lekovi mogli biti primenjeni zajedno. Kao veoma rizična esencijalna radnica, ona je mogla dobiti profilaktički antivirusni lek kako bi se smanjila verovatnoća zaraze; nakon što se zarazila, taj lek joj je mogao pomoći da se izbori s virusom i smanjiti verovatnoću da ga prenese na druge. Ako bi ipak razvila simptome, njenom mužu je mogao biti dat antivirusni lek, a oboma bi koristila terapija antitelima, koja je mogla sprečiti napredovanje bolesti. (Na kraju je i on otišao kući – ali posle više dana u Centru i više nedelja na odeljenju za oporavak.) Na svakom koraku virus bi bio dočekan protivnapadima. „Veoma je moguće da će ovaj virus zahtevati više vrsta intervencije“, rekla je Pirofski. „Kombinacija antivirusnog leka i antitela možda je bolja od svakog od tih načina pojedinačno“.

Jedna od stvari koje najviše uznemiravaju lekare je posmatranje sporog, smrtonosnog propadanja pacijenta kome ne mogu da ponude različite terapije. Ovog proleća sam lečio ženu koju ću nazvati Rut. Bila je poodmaklih godina, ali mladog duha. Kad sam je upoznao, upitao sam se da li bi se možda bolje oporavljala kod kuće: imala je blage simptome i nekoliko hroničnih stanja. Kad sam je upitao da li bi volela da prošeta, odgovorila mi je da bi radije plesala. Ali sledećeg jutra njeno stanje se promenilo. Izgovarala je kratke rečenice i između njih hvatala dah. Svakog dana joj je disanje bilo sve gore i nivo kiseonika u krvi joj je opadao. Dok joj se stanje pogoršavalo, zapaljenski procesi su bili sve jači. Postala je delirična i njeni organi su počeli da otkazuju. Pozvao sam njenog sina koji mi je rekao da mu je odavno rekla da ne želi da je aparati održavaju u životu. Oprostio se s njom kroz suze na FaceTimeu dok je ona, zatvorenih očiju, kratko udisala iz kiseoničke maske.

Autopsije pacijenata umrlih od kovida-19 otkrivaju da se virus SARS-CoV-2 napada mnoge vitalne organe. Ali glavno poprište su pluća – tačnije, složene mreže alveola, koje ljudima omogućuju razmenu ugljendioksida i kiseonika. Kako bolest napreduje, virus sve više prožima pluća i telo, u žestokom naporu da odgovori, podiže imunološku oluju, i oslobađa mnoštvo imunih ćelija koje suzbijaju virus, ali izazivaju kolateralnu štetu. Tada počinje druga faza bolesti. Alveole su izuzetno delikatne i njihove membrane stradaju za vreme imunog protivnapada; u vazdušne prostore ulazi tečnost, mrtve ćelije i proteini stvaraju začepljenja i molekuli koji održavaju organ prestaju da funkcionišu. Mnoge alveole sasvim propadaju i tako zatvaraju mikroskopske kanale prema spoljašnjem svetu. U drugoj, kasnijoj fazi, lek koji zaustavlja replikovanje virusa može da ne deluje. „U početku želite da vaš imuni sistem radi punom parom“, rekao mi je Fauci. „Želite da mu pomognete da se bori protiv virusa. Ali kad bolest uznapreduje, manje je reč o tome šta radi virus, a više o imunom sistemu koji se otima kontroli“.

Imunomodulatori (lekovi koji menjaju imuni odgovor) ne sprečavaju replikovanje virusa, već pokušavaju da obuzdaju razornu hiperupalnu oluju. Postoji sve više dokaza da ti lekovi mogu biti korisni pacijentima u drugoj fazi bolesti. Najčešće se pominje deksametazon: jeftin generički steroid koji brzo i snažno suzbija mnoga dejstva imunog sistema. U početku pandemije nije bilo jasno da li steroidi pomažu ili škode, ali u junu je jedna opsežna britanska studija pokazala da deksametazon može biti blagotvoran za teško obolele COVID-19 pacijente: on je za trećinu smanjivao verovatnoću da će intubirani pacijenti umreti, a za ljude na kiseoniku (ne i na respiratoru) smanjivao je smrtni ishod za jednu petinu. U američkim bolnicama deksametazon se sad rutinski daje pacijentima s teškom slikom bolesti; taj lek je možda zaslužan što kod nas opada stopa smrtnosti od ovog virusa. Traga se za još boljim imunomodulatorima.

Michael Mansour, infektolog i asistent na Harvardu, jedan je od mnogih istraživača koji rade na otkrivanju složene veze između korona virusa i imunog sistema. „Pokušavamo da otkrijemo kad neko prelazi iz viralne faze u fazu imune deregulacije“, kaže Mansour. „Potrebno je da nađemo pravu ravnotežu“. Kod pacijenata obolelih od korona virusa, na desetine imuno-signalnih molekula – citokina – nadire u njihovu krv u različitim trenucima bolesti; citokini služe kao signali za uzbunu; oni govore telu gde da podigne imuni odgovor. Koji citokini izazivaju razorne reakcije? Može li se u njih ciljati? „Steroidi su zapravo nuklearna opcija“, kaže Mansour. „Oni zaustavljaju sve. Pokušavamo da budemo selektivniji u načinu na koji ublažavamo odgovor imunog sistema“.

Mansourov tim istražuje da li inhibiranjem jednog posebno burnog citokina (interleukin-6 ili IL-6) mogu da se spreče kasnije komplikacije u toku bolesti izazvane korona virusom. Poznato je da on izaziva snažnu upalnu reakciju i da je povezan s mnogim autoimunim stanjima, među kojima su i vaskulitis (upala krvnih sudova) i reumatoidni artritis. Malo istraživanje na 21 pacijentu u Kini otkrilo je da je kod onih koji primaju lek tocilizumab, koji je IL-6 inhibitor, smanjena upala i potreba za kiseonikom. Mansourov tim je u svojoj studiji obuhvatio više stotina bolesnika iz bolnica u području Bostona; ispitanicima su nasumično davani tocilizumab ili placebo. Mansour očekuje rezultate kasnije ove godine, ali čak i ako tocilizumab ne pomogne – dva nedavna istraživanja IL-6 inhibitora su dala negativne rezultate – on veruje da će delovanje na imuni sistem biti ključni deo naše strategije protiv bolesti koju izaziva novi korona virus.

Ima mnogo načina da se modulira imuni sistem: različiti lekovi deluju na različite delove njegovog neverovatno složenog mehanizma. „Imunomodulatori su zemlja neslućenih blaga“, kaže Mansour. „Poslednjih godina razvijeno je mnogo agensa“. Mnogi od njih se koriste za lečenje autoimunih bolesti kao što su psorijaza, multipl skleroza ili Kronova bolest i imaju imena koja se završavaju sa „mab“, što je skraćenica za monoklonalno antitelo. (Za razliku od imunoloških lekova koji neutrališu viruse, poput onog koji proizvodi Regeneron, ti lekovi deluju na delove imunog sistema – a ne na sam virus.) Imamo infliximab i adalimumab; tocilizumab i trastuzumab; ustekinumab i canakinumab. „Imamo tone tih lekova ovde na polici“, kaže Mansour. „Mislim da nećemo morati da razvijamo nove Covid-19 imunomodulatore. Već imamo lekove koji su sigurni i čije je delovanje specifično. Ostaje da se testiraju različite vrste i utvrdi koji najbolje deluje“.

Čini se da pacijenti kao što je Rut prelaze granicu u svom iskustvu s bolešću COVID-19; čim se nađu na drugoj strani, njihova tela počinju da rade protiv njih. U toj kasnijoj fazi, kad imamo posla s humanim imunim sistemom, suviše često smo nemoćni. Imunomodulatori mogu nam pomoći da se izborimo i protiv reakcije sopstvenog tela i protiv bolesti.

Kako ćemo znati kada te nove intervencije počinju da prave presudnu razliku? Epidemiolozi procenjuju letalnost neke bolesti tako što izračunavaju odnos „između broja slučajeva i broja smrtnih ishoda“ – broj koji izražava postotak ljudi koji su oboleli od te bolesti i od nje će umreti. Taj broj je ključan za određivanje koliko treba da nas brine širenje neke bolesti i koliko agresivno moramo da je zaustavljamo. Kad je reč o bolesti koju izaziva novi korona virus, stopu smrtnosti je teško odrediti, delimično i zato što nikad ne znamo pouzdano koliko ljudi je zaraženo. (Noviji podaci iz Centra za kontrolu bolesti nagoveštavaju da ih ima 13 puta više od potvrđenih, na osnovu čega bi se moglo zaključiti da je virus zarazniji i manje smrtonosan nego što mislimo.) Ipak, kolika god bila ta stopa, desetine terapija koje se razvijaju gotovo izvesno će je smanjiti. A kad se ona dovoljno smanji, završiće se ona faza pandemije u kojoj je ona imala moć da zaustavi svet.

Ne tako davno razgovarao sam sa Rajeshom Gandhijem, infektologom u Opštoj bolnici Masačusetsa. Gandhi je budući predsednik Medicinskog udruženja za HIV i decenijama leči pacijente od side. (U prošlosti su mnogi od njih razvijali tuberkulozu zbog oslabljenog imunog sistema.) On je sad ekspert panela Nacionalnog instituta za zdravlje, koji razvija smernice za lečenje bolesti Covid-19. „U početku ništa nismo mogli da uradimo“, prisetio se krize side. „Gledali smo kako ljudi polako umiru“. Sida je bolest koja je uveliko ukroćena korišćenjem modela tuberkuloze. Nema savršene vakcine za HIV; virus još cirkuliše širom sveta. Ali za relativno kratko vreme, sredinom 90-ih godina 20. veka, kombinacija različitih terapija suštinski je smanjila stopu smrtnosti od te bolesti. Udružene s merama zdravstva, te terapije su promenile odnos sveta prema HIV-u. On je još uvek pretnja – ali umemo s njim da se nosimo.

Tokom ove pandemije često sam se osećao izgubljenim. Uz krevete bolesnika mučile su me neizvesnost i bespomoćnost; strah da ću se i sam razboleti ili da ću zaraziti svoju porodicu pratio me je svakog dana na putu od bolnice do kuće. Uveče, kad bih imao vremena i energije, posezao sam za knjigama i ogledima koje su pisali lekari tokom prvih godina epidemije side. Izazovi koje su opisivali zvučali su mi poznato, a njihova objašnjenja su mi ulivala nadu. Korak po korak, medicinski i naučni napredak na kraju su pokorili smrtonosni virus. Oni to isto mogu učiniti i korona virusu. „S HIV-om to nikad nije bila jedna stvar“, rekao mi je Gandhi, „već mnogo stvari čiji je zbir dao jednu veliku“.

Izvor

Show More

Komentariši

Vaša email adresa neće biti objavljivana. Neophodna polja su označena sa *

Back to top button
Close
Close